یکی از انواع ناکارآمدی‌های تکاملی و عصبی در کودکان، اوتیسم یا درخودماندگی نام دارد. در این اختلال فرآیند تکامل در مدارهای عصبی که عمدتا مسوول کارکردهای رفتاری، ارتباطی یا اجتماعی فرد هستند، دچار نقص می‌شوند. در سال‌های اخیر، بیشتر واژه اوتیسم را در منابع علمی، خبری و اجتماعی می‌شنویم. افزایش تعداد افراد مبتلا به اوتیسم احتمالا به این دلیل است که امروزه با دقت نظر بیشتری این موارد تشخیص داده می‌شوند.
در سال‌های اخیر انجمن‌های مردم‌نهاد در حوزه اوتیسم فعال‌تر شده‌اند و تعداد متخصصانی که به حوزه توانبخشی شناختی وارد شده‌اند، افزایش یافته است. علت بروز اختلال اوتیسم در کودک هنوز به‌طور کامل معلوم نیست و هر خانواده‌ای ممکن است صاحب فرزندی با اختلال طیف اوتیسم شود. در عین حال، آنچه بسیار مهم است، بالا بردن سطح آگاهی خانواده‌هاست تا بتوانند به موقع اختلال احتمالی موجود در کودک را با متخصص در میان بگذارند. مشکلات اوتیسم قبل از 2 سالگی چندان آشکار نیستند. در عین حال عدم تولید صداهایی مثل غان و غون کردن تا 1 سالگی، ناتوانی در اشاره مثل دست تکان دادن یا چیزی را با انگشت نشان دادن تا 1 سالگی، به کار نبردن تک‌کلمه تا 16 ماهگی، به کار نبردن جملات خود به‌خودی 2 کلمه‌ای تا 24 ماهگی و نبود توانایی و مهارت مطلوب کلامی و اجتماعی در هر سنی بین 3 سالگی تا بلوغ می‌تواند بر وجود اوتیسم دلالت داشته باشد. به هر شکل نکته کلیدی این است که هرچه بازتوانی زودتر آغاز شود، نتیجه درمان هم موثرتر خواهد بود.
در علوم اعصاب هدف انتخاب رویکرد ارزیابی، تشخیص بازتوانی اختصاصی برای هر فرد مبتلا به اوتیسم است. درمان ممکن است مبتنی بر فناوری‌های جدید یا با رویکرد رفتاری و مستقل از تکنولوژی باشد. از میان حوزه‌های موجود در علوم اعصاب، 2 حوزه علوم اعصاب شناختی و علوم اعصاب بالینی در تشخیص، ارزیابی و درمان بیماری اوتیسم نقش پررنگ‌تری دارند. هدف اصلی متخصصان علوم اعصاب، روان‌پزشکی و روان‌شناسی شناختی این است تا با روش دقیق‌تر و جز‌ء‌نگرتر اختلال را تشخیص دهند و به بازتوانی آن بپردازند.
کارکرد مغز کودک مبتلا به اوتیسم مشخص می‌شود
با اینکه اوتیسم جزو اختلالات عصب-شناختی است، این عارضه عقب‌ماندگی ذهنی محسوب نمی‌شود، در حالی که بسیاری از مبتلایان به اوتیسم در تعاملات اجتماعی به‌طور جدی مشکل دارند. گروهی نیز در عملکرد جسمی-حرکتی، گفتار و کارکردهای شناختی دیگر دچار اختلال‌اند. مبتلایان به اوتیسم را در گروه‌های با کارکرد پایین یا بالا طبقه‌بندی می‌کنند. مبتلایان اوتیسم با کارکرد بالا دچار مشکلات گفتاری یا جسمی حرکتی نیستند ولی کودکان مبتلا به اوتیسم با کارکرد پایین مشکلات عمیق‌تری دارند.
با همه آنچه گفته شد، باید دانست در واقع مغز کودک اوتیستیک مانند الماسی است که همه ابعاد آن به یک اندازه تراش نخورده و با چرخاندن این الماس بعدی از آن که براق‌تر (توانمندتر) است، ظاهر می‌شود. مغز کودکان اوتیستیک و کارکرد شناختی برآمده از آن مانند همان الماس تراش‌نخورده است؛ در بعضی از حوزه‌ها ضعیف‌تر، در بعضی از حوزه‌ها متوسط و گاهی هم بسیار توانمندتر از سطح معمول جامعه عمل می‌کند.
ارزیابی هوش چندگانه کودک اوتیستیک و رمزگشایی از استعداد پنهان آنها
در دهه اخیر ارزیابی‌های عصب-شناختی مفهوم جدیدی را دربردارد که به آن هوش چندگانه می‌گویند. با ارزیابی این شاخص می‌توان مولفه‌های بیشتری را در ارزیابی‌های شناختی کودکان اوتیسم مدنظر قرار داد. هوش چندگانه شامل 8 مولفه است. با این روش توانمندی‌های کودکان مبتلا در عرصه‌هایی مانند: 1– هوش کلامی 2- هوش منطق یا ریاضی 3- هوش بصری-مکانی 4- هوش حرکتی-جسمانی 5- هوش موسیقی 6- هوش میان‌فردی 7- هوش درون فردی 8- هوش طبیعت‌گرا/هنری سنجیده می‌شود.
یک کودک مبتلا به اوتیسم ممکن است در یک مولفه بسیار ضعیف و در مولفه دیگر قوی باشد. مهم این است که مبتلایان ارزیابی شوند و بر آن اساس برنامه‌ریزی برای بازتوانی یا توانمندسازی شناختی آغاز شود.
روی شاخص‌های ضعیف‌تر کارکرد عصب-شناختی کودک کار می‌شود
توانبخشی شناختی 2 مفهوم دارد؛ بازتوانی شناختی و ارتقای عملکرد شناختی. بعد از مرحله استعدادیابی، ممکن است 1 یا 2 حوزه از عملکرد شناختی کودک پایین‌تر از سطح جامعه باشد. در این حوزه‌ها باید بازتوانی شناختی انجام گیرد. مثلا کودک در بخش توجه، حافظه، گفتار، برنامه‌ریزی یا استدلال و... دچار مشکل است. در این مواقع باید جنبه‌های بازتوانی مشخص و براساس آن برای هر کودک به‌طور جداگانه برنامه‌ریزی فردی انجام شود.
بعضی از کودکان مبتلا به اوتیسم ممکن است، توانمندی اعجاب‌انگیزی در یکی از حوزه‌ها مثل موسیقی، ریاضی و... داشته و خیلی بالاتر از متوسط جامعه باشند. اگر چنین کودکی درست تشخیص داده و برای او با روش‌های علمی و مبتنی بر شواهد توانمندسازی شناختی انجام گیرد، احتمال اینکه کودک در آینده به هنرمند، ورزشکار و... بسیار برجسته‌ای تبدیل شود، زیاد است.
عموما در ارزیابی‌های شناختی، مشکلات از بالا به پایین و براساس توانمندی‌های خاص در یک فهرست نوشته می‌شود. در پایین فهرست مشکلات شدیدتر قرار دارند و از همان جا توانبخشی شروع می‌شود.
خانواده‌ها نقش مهمی در فرایند بازتوانی کودک دارند
والدین منبع اصلی و معتبرترین مرجع اطلاعات در مورد کودکان اوتیسم هستند. از این رو، نقش آنها در فرآیند بازتوانی کودک انکارناپذیر است. از سال گذشته با مشارکت انجمن خیریه اوتیسم شاخه فارس و گروه علوم اعصاب دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز کارگروهی به نام تیم مطالعات بین‌رشته‌ای اوتیسم تشکیل شد که در آن متخصصان از حوزه‌های مختلف علوم اعصاب، روان‌پزشکی، روان‌شناسی بالینی و مشاوره با هم همکاری می‌کنند. در این کارگروه برای پی بردن به مشکلات خانواده‌ها جلساتی برقرار می‌کنند. بررسی‌ها نشان داده، خانواده‌ها معمولا از خواب کودک، کنترل هیجانی-شناختی و پرخاشگری شکایت دارند. این مشکلات اغلب در راس قرار دارند. مجموعه‌ای از علائم که توسط خانواده گزارش می‌شود، در پرونده ثبت می‌شود. براساس اظهارات و مصاحبه‌های انجام‌شده با والدین و ارزیابی‌های بالینی و رویکرد تخصصی بین‌رشته‌ای، پس از تایید اهمیت یافته‌ها برای هر بیمار جلساتی در قالب طرح درمان برگزار می‌شود. بعد از اتمام جلسات میزان پاسخ به درمان کودک ارزیابی می‌شود. اگر پاسخ به درمان رضایت‌بخش بود، بدین معناست که درمانگر مسیر درستی را طی می‌کند. در غیر این صورت مسیر درمان اصلاح یا بهینه خواهد شد.
در فرآیند ارزیابی پاسخ به درمان، درمانگران به 4 مقوله بیش از بقیه اهمیت می‌دهند و در هر مرحله باید به این سوال‌ها پاسخ داده شود.
1. کودک از نظر ارتباطی و گفتاری چقدر توانمندی دارد؟
آیا کودک اسم خودش را می‌داند؟ به فرمان‌هایی مانند نرو و نخور گوش می‌دهد؟ می‌تواند جمله بسازد؟ جمله‌ها چند کلمه‌ای هستند؟ سوال‌های معنی‌دار می‌پرسد؟ دامنه لغات کودک چگونه است و....
2. برقراری ارتباط اجتماعی کودک چقدر است؟
چقدر ارتباط چشمی با دیگران دارد؟ ترجیح می‌دهد تنها باشد یا در جمع حاضر می‌شود؟ به چیزهای خاصی توجه دارد؟ به حرف دیگران گوش می‌دهد؟ چقدر لبخند می‌زند؟ پرخاشگری دارد؟
3. شناخت، آگاهی و توانایی حسی کودک در چه سطحی است؟
کودک به اسم خودش واکنش نشان می‌دهد؟ به افراد، حیوانات یا اشیاء توجهی دارد؟ به تلویزیون و تصاویر واکنش نشان می‌دهد؟ خودش می‌تواند لباس بپوشد؟
4. رفتار و سلامت جسمی کودک در چه حدی است؟
آیا شب‌ادراری، اسهال، یبوست و سایر علائم جسمی در کودک دیده می‌شود؟ اشتهای کودک در چه سطحی است؟ به خود و دیگران صدمه می‌زند؟ مشکل خواب دارد؟ آیا بدون دلیل فریاد می‌زند؟ به درد حساس هست؟ رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری انجام می‌دهد؟
این ارزیابی ATEC نام دارد که نتایج آن در هر مقطع در پرونده بیماران ثبت می‌شود. این اطلاعات معمولا از والدین کودک گرفته می‌شود. بعد از آن متخصص مربوطه طرح درمانی را مشخص می‌کند. طرح درمان می‌تواند همراستا با خدمات گفتاردرمانی، کاردرمانی، موسیقی‌درمانی یا بازی‌درمانی باشد. معمولا در آزمایشگاه‌های علوم اعصاب شناختی درمان‌های شناختی رفتاری، تحریک غیرتهاجمی عصبی (با استفاده از جریان ضعیف الکتریسیته یا مغناطیس) و روش بازخورد عصبی برای توانمندسازی یا بازتوانی شاخص شناختی-رفتاری مورد نظر در کودکان اوتیسم ارائه می‌شود. آنچه مسلم است این است که با تلاش گروهی و رویکرد علمی و دقیق می‌توان این کودکان را در هر سطحی هستند به سطح بالاتر توانایی‌های شناختی هدایت کرد.
ضرورت همکاری خانواده‌ها و درمانگران اوتیسم
توانبخشی کودکان مبتلا به اوتیسم به همکاری تیمی نیاز دارد و در این بین نقش خانواده‌ها بسیار مهم و محوری است. باید بتوان تعاملات اجتماعی و توانمندی‌های آنها را بالا برد. با اینکه داروهایی برای بهبود کارکرد و کنترل تکانه‌ها و رفتارهای کلیشه‌ای در اوتیسم استفاده می‌شود؛ اما دارویی قطعی برای «درمان» کودکان مبتلا به اوتیسم در علوم اعصاب و روان‌پزشکی وجود ندارد. از این رو، آنچه در درمان اوتیسم مطرح است، آموزش و تعامل خانواده‌ها با درمانگر است تا بتوان کودک را در مسیر درست توانبخشی و بازتوانی شناختی-رفتاری قرار داد. در حال حاضر در شهرهای بزرگ مراکز دانشگاهی ارائه خدمات عصب-شناختی در حوزه اختلالات تکاملی اعصاب راه‌اندازی شده و خانواده‌ها می‌توانند به این مراکز مراجعه کنند.
دکتر محمد نامی
دکترای تخصصی علوم اعصاب، فلوشیپ اختلالات خواب، مدیر گروه علوم اعصاب، دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز
